口碑就像浪潮，来的时(shi)候无(wu)限(xian)高涨，去的时(shi)候一片狼藉(jie)
今年(nian)的医师节显(xian)得特(te)别(bie)冷清，那些在疫情(qing)当(dang)中为我们(men)拼过命(ming)的医生群(qun)体，怎么(me)也(ye)没(mei)想到，口风转(zhuan)的如此之(zhi)快。鲜花怒景(jing)转(zhuan)瞬已是零落(luo)成泥。号称(cheng)30年(nian)最强医疗反腐的基调下，短(duan)短(duan)半年(nian)，超(chao)过180多名院长落(luo)马。
国内的医(yi)疗(liao)环(huan)境和市场，非常(chang)复杂，脉络凌乱，医(yi)疗(liao)贪腐绝(jue)非短短“”人心不古“可以概括。本篇稍作梳(shu)理，从一孔中看(kan)本次(ci)的医(yi)疗(liao)反(fan)腐。
医院是(shi)怎么营收(shou)的(de)？
这个是整个医疗系统中(zhong)，最为重要(yao)的问题(ti)。不明白医院的营收状态，就很难理解，贪(tan)腐(fu)状况的发生。
2021年(nian)，宇宙第一大院(yuan)，郑(zheng)大一附(fu)院(yuan)发布过一则(ze)医院(yuan)决(jue)算公开(kai)，公开(kai)数据显示，郑(zheng)大一附(fu)院(yuan)年(nian)度收入合计接(jie)近219亿(yi)元，其中(zhong)一般公共预(yu)算财(cai)政(zheng)拔款(kuan)收入5.8亿(yi)，政(zheng)府性基金预(yu)算财(cai)政(zheng)拔款(kuan)收入4亿(yi)，事业收入186亿(yi)，其他收入约23亿(yi)。支(zhi)出208亿(yi)，基本支(zhi)出189亿(yi)，项目支(zhi)出19.4亿(yi)。扣除财(cai)政(zheng)拨款(kuan)，这家日收入6000万的巨无霸医院(yuan)，堪堪实现收支(zhi)平衡。
2022年7月(yue)卫健委(wei)发布(bu)了(le)《国家卫生健康委(wei)办公厅(ting)关于2020年度全国三(san)级(ji)公立(li)医(yi)院绩效(xiao)考核国家监测分析情况的通报》，数据(ju)显(xian)示2020年，全国20个(ge)省份医(yi)疗盈余为(wei)负，占比(bi)62.5%，较(jiao)2019年增加(jia)56.25个(ge)百分点(dian)；753家三(san)级(ji)公立(li)医(yi)院医(yi)疗盈余为(wei)负，占比(bi)43.5%，较(jiao)2019年增加(jia)25.89个(ge)百分点(dian)。可以说，中国的绝大(da)部分(fen)公立医(yi)院都处于(yu)亏损状态。
这个是(shi)非(fei)常(chang)反直觉的(de)(de)事(shi)实。这种收支状态可以实际的(de)(de)反映公(gong)立医(yi)院的(de)(de)公(gong)益属(shu)性(xing)，事(shi)实上，我(wo)们(men)国(guo)家实现了(le)以非(fei)常(chang)低的(de)(de)医(yi)疗(liao)成本提(ti)供(gong)了(le)接近世界(jie)一流的(de)(de)医(yi)疗(liao)服务(wu)水(shui)(shui)平(ping)(ping)。而(er)这一种实现方式(shi)的(de)(de)代价就(jiu)是(shi)医(yi)疗(liao)工(gong)作(zuo)者超(chao)长(zhang)工(gong)作(zuo)时长(zhang)，超(chao)大工(gong)作(zuo)强度，以及明(ming)面上的(de)(de)接近当地(di)中等(deng)的(de)(de)收入(ru)水(shui)(shui)平(ping)(ping)。
需要和大部分(fen)的(de)(de)普(pu)通人群明确的(de)(de)是，在医(yi)疗(liao)系统花费的(de)(de)每一(yi)分(fen)钱，都有(you)(you)其(qi)出处。各地的(de)(de)医(yi)保(bao)局(ju)按照当(dang)地的(de)(de)经(jing)济(ji)水平，制定了每一(yi)项药(yao)物，器械，手术，服务(wu)的(de)(de)收费。从这点上来说，即使你(ni)把所有(you)(you)贪腐(fu)的(de)(de)院长都抓走，患者的(de)(de)医(yi)疗(liao)费用也不太可能降低。
这(zhei)种制(zhi)度的(de)(de)(de)存在(zai)也给业界带来非常大的(de)(de)(de)困扰。收费(fei)的(de)(de)(de)制(zhi)定(ding)无法(fa)及时(shi)(shi)跟(gen)上医疗服务和技术的(de)(de)(de)更新(xin)(xin)迭代速度，新(xin)(xin)技术，新(xin)(xin)方法(fa)和新(xin)(xin)药品(pin)即使在(zai)取(qu)得国家的(de)(de)(de)注册批文之(zhi)后，还需要进入各省的(de)(de)(de)目录(lu)收费(fei)，才能在(zai)公(gong)立(li)医疗机构正式开始使用，而部分的(de)(de)(de)省份，这(zhei)个时(shi)(shi)间至少是两年。
医院通过开展各(ge)项检查(cha)，各(ge)项服务获取(qu)的正当收入，在(zai)分(fen)配(pei)环节(jie)也存在(zai)非(fei)常大的问(wen)题(ti)。
1
医(yi)院的(de)(de)各(ge)个科(ke)室(shi)实质(zhi)上变成(cheng)了盈利部(bu)门(men)，收入多的(de)(de)科(ke)室(shi)，奖(jiang)金(jin)就分的(de)(de)多，收入少的(de)(de)科(ke)室(shi)，奖(jiang)金(jin)就分的(de)(de)少，江湖(hu)戏称，金(jin)眼科(ke)，银外科(ke)，狗(gou)都不理干儿科(ke)。这种在商业社会(hui)特(te)别(bie)合(he)适的(de)(de)分配方式其实特(te)别(bie)不适合(he)医(yi)院系(xi)统。科(ke)室(shi)之间的(de)(de)职能差距过大，工作(zuo)强度(du)类似，受教育程度(du)类似的(de)(de)医(yi)疗工作(zuo)者不应该有(you)不同的(de)(de)收入报酬。
2
坐在(zai)后(hou)(hou)(hou)面吃饭的(de)(de)(de)人(ren)群比(bi)前面干(gan)活的(de)(de)(de)人(ren)更多(duo)，这一点比(bi)第一点更甚。超级庞大(da)的(de)(de)(de)后(hou)(hou)(hou)勤(qin)(qin)队伍(wu)的(de)(de)(de)人(ren)口(kou)总数，比(bi)冲锋在(zai)一线的(de)(de)(de)医(yi)(yi)疗工作(zuo)者更多(duo)，有些后(hou)(hou)(hou)勤(qin)(qin)科室因人(ren)设岗(gang)，吃医(yi)(yi)院的(de)(de)(de)平均奖(jiang)金，工作(zuo)极少，出(chu)现(xian)了前端(duan)累死，后(hou)(hou)(hou)端(duan)闲死的(de)(de)(de)状态。后(hou)(hou)(hou)勤(qin)(qin)队伍(wu)作(zuo)为(wei)事少钱多(duo)离家(jia)近的(de)(de)(de)单(dan)位(wei)，属于(yu)萝卜坑(keng)招(zhao)聘的(de)(de)(de)重灾(zai)区(qu)，活生生的(de)(de)(de)吃掉了前端(duan)医(yi)(yi)疗工作(zuo)者创造的(de)(de)(de)利(li)润。特别离谱的(de)(de)(de)事情在(zai)于(yu)，医(yi)(yi)院系(xi)统(tong)内部(bu)，后(hou)(hou)(hou)勤(qin)(qin)人(ren)员的(de)(de)(de)体系(xi)地位(wei)远远高于(yu)低年资医(yi)(yi)生。
3
从整个医保(bao)的(de)支出来说，某些特定(ding)比例(li)的(de)人群医保(bao)支出远(yuan)高(gao)于普通(tong)群众支出。这个不能细讲，细讲这个号(hao)就没(mei)了。
为什么此次反腐(fu)的力度特别大(da)？
首(shou)先要澄清(qing)医(yi)保(bao)无(wu)钱论，医(yi)保(bao)体系(xi)每年都有结余(yu)，近年来面(mian)(mian)临(lin)的主(zhu)要问题是(shi)结余(yu)增(zeng)速减(jian)缓，有可(ke)能无(wu)法面(mian)(mian)对未来20-30年的老年化导致的医(yi)保(bao)费用激增(zeng)。短期内不存在(zai)医(yi)保(bao)费用紧张的问题。
个人理(li)解，此(ci)次的反(fan)腐面(mian)波及(ji)面(mian)非常广，从电(dian)力(li)，烟草，国企(qi)，央企(qi)都(dou)有涉(she)及(ji)，不单(dan)单(dan)是医(yi)疗系统(tong)，只(zhi)不过医(yi)疗系统(tong)比(bi)较(jiao)突出。
由此我个(ge)人认为(wei)有以下(xia)两个(ge)原(yuan)因：
1
经(jing)济下(xia)行的(de)情况下(xia)，严厉反腐，将非(fei)法所得做再次分(fen)配(pei)，当然如果是这个逻(luo)辑，有(you)一个非(fei)常大的(de)bug。西游记里面记载，能(neng)力极大的(de)野怪一棒子(zi)都(dou)(dou)给(ji)悟空打(da)死了(le)，毫无能(neng)力，依靠上仙的(de)法宝(bao)作(zuo)恶，但是有(you)后台的(de)都(dou)(dou)被(bei)收为座(zuo)下(xia)童子(zi)。
2
出(chu)生率下降(jiang)太过(guo)离谱(pu)，医疗(liao)反腐(fu)，取(qu)消12k教(jiao)育，以(yi)及房产自由(you)暴雷作为扫(sao)清生育的三板(ban)斧，共同降(jiang)低(di)(di)医疗(liao)成本。如果是这个(ge)逻辑，接下来的动作路(lu)径就(jiu)非常清晰，通过(guo)反腐(fu)，斩断利益链(lian)条(tiao)，挤出(chu)中间水分，扫(sao)清中间商，配合集采，调低(di)(di)医疗(liao)项目收费(fei)，最终降(jiang)低(di)(di)医疗(liao)费(fei)用。医疗器械唯一编码以及(ji)各省收(shou)费(fei)联动很(hen)可能只是其中的一项动作。这个意味(wei)着成(cheng)熟市(shi)(shi)场开(kai)始收(shou)敛，龙头企业要开(kai)始收(shou)割市(shi)(shi)场份额了。不排除(chu)NMPA为了鼓励医疗创新，对于特定的(de)领域，今后只批(pi)固定数量的(de)注(zhu)册证，通过注(zhu)册证末位淘汰机制，激活市场，过去(qu)一个领域几(ji)十个几(ji)百(bai)个注(zhu)册的(de)时代有(you)可能成为历(li)史。
为什么有贪腐？
一言以蔽之：存在极高专业壁垒，收入失衡，且(qie)缺乏监管制度，从(cong)而(er)导(dao)致腐败。个(ge)体(ti)成(cheng)为制度缺失的(de)牺牲品。
这个要从(cong)医生(sheng)权(quan)利(li)的(de)(de)获(huo)取开始说起，我简(jian)单(dan)的(de)(de)把(ba)医生(sheng)权(quan)利(li)的(de)(de)获(huo)取，划分成几个级别：
第一：处方(fang)权的获(huo)取，当一(yi)个(ge)医(yi)(yi)(yi)(yi)学(xue)(xue)生(sheng)(sheng)取(qu)得(de)职业(ye)(ye)医(yi)(yi)(yi)(yi)师证之后，获得(de)了(le)处(chu)(chu)方(fang)权。处(chu)(chu)方(fang)权是(shi)医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)核心(xin)(xin)权利(li)，也(ye)是(shi)医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)核心(xin)(xin)义(yi)务。医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)整(zheng)个(ge)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗活动(dong)都围绕着处(chu)(chu)方(fang)权展开(kai)(kai)。由于人(ren)(ren)体(ti)的(de)(de)(de)极度(du)复杂，现代医(yi)(yi)(yi)(yi)学(xue)(xue)分(fen)工非常细，专业(ye)(ye)壁垒(lei)极高。跨科(ke)室(shi)的(de)(de)(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)可能无(wu)法理(li)解不同(tong)科(ke)室(shi)的(de)(de)(de)开(kai)(kai)具的(de)(de)(de)检查，药物。在(zai)这种状态下(xia)，处(chu)(chu)方(fang)权实际上(shang)处(chu)(chu)于缺乏监管状态，因为(wei)外行(xing)看不懂，也(ye)无(wu)法对(dui)医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)开(kai)(kai)具的(de)(de)(de)处(chu)(chu)方(fang)进行(xing)评(ping)价。处(chu)(chu)方(fang)的(de)(de)(de)合(he)理(li)性，极度(du)依靠(kao)上(shang)级医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)指导，医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)本身(shen)的(de)(de)(de)专业(ye)(ye)能力以(yi)及(ji)职业(ye)(ye)素养。即使我个(ge)人(ren)(ren)认为(wei)中国(guo)的(de)(de)(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)(sheng)群体(ti)拥有非常高的(de)(de)(de)道德水平，也(ye)无(wu)法排除个(ge)别腐(fu)败分(fen)子，多开(kai)(kai)药，多做检查，从(cong)中获取(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗回扣。
这里(li)面(mian)有(you)几个非常有(you)意思(si)的点：
1、在医(yi)疗工(gong)(gong)作中这(zhei)个群(qun)体(ti)(ti)里(li)面，很大一部分(fen)(fen)人群(qun)无(wu)法获取处(chu)方权(quan)，在医(yi)疗工(gong)(gong)作中处(chu)于辅助角色，这(zhei)部分(fen)(fen)群(qun)体(ti)(ti)，包括(kuo)药师(shi)，检(jian)验(yan)医(yi)师(shi)，以(yi)及护士以(yi)及一些我不(bu)太了解属于医(yi)疗体(ti)(ti)系，但是无(wu)法获取医(yi)师(shi)证件的医(yi)护工(gong)(gong)作者。换句话说，在这(zhei)个层级，这(zhei)些群(qun)体(ti)(ti)都是清白的。
2、作为普(pu)通群众，我们无法从法律上(shang)对处方权(quan)进行约束（专(zhuan)业壁垒高(gao)，不(bu)具备可操作性），在道(dao)德层面上(shang)（非(fei)强制性），也无法杜绝处方权(quan)滥用(yong)的(de)发(fa)生(sheng)(sheng)。因此必须要(yao)承认(ren)一个人的(de)复(fu)杂性，多面性，作为一个普(pu)通人，医(yi)生(sheng)(sheng)既不(bu)缺(que)乏民族大义面前挺身而(er)出的(de)勇气（疫(yi)情(qing)期间(jian)，医(yi)生(sheng)(sheng)已经(jing)用(yong)生(sheng)(sheng)命(ming)证(zheng)明(ming)了(le)这一点(dian)），也不(bu)缺(que)乏在当下生(sheng)(sheng)活(huo)艰难通过核心权(quan)利获取蝇头(tou)小利的(de)斤斤计较。（特别是广大的(de)医(yi)学规培群体，年资太低，无法进入(ru)奖金分配体系，属于医(yi)院系统被压榨最惨(can)的(de)那个层级）。如果一种药品或者器械安全，无效但是有高(gao)额(e)提成(cheng)，就有可能(neng)成(cheng)为首先考虑的(de)处方目标。
2
第(di)二，采购权的获(huo)取，医院的各个(ge)科室骨干就(jiu)进入了这个(ge)层级。这个(ge)层级是属(shu)于贪腐的重(zhong)灾区。
当科室选购医疗设(she)备和(he)药品不具备独一(yi)性的(de)时候，就存在非(fei)常(chang)大(da)的(de)寻(xun)租(zu)空(kong)间，招标(biao)走过(guo)场，产品内定的(de)事(shi)件时有发生。
非常令人不(bu)安的(de)(de)(de)(de)(de)事实(shi)在于，医生的(de)(de)(de)(de)(de)专(zhuan)业性(xing)极强，导(dao)(dao)致站上(shang)领导(dao)(dao)岗(gang)位的(de)(de)(de)(de)(de)医生同时(shi)也(ye)是(shi)科室(shi)里面的(de)(de)(de)(de)(de)技术(shu)大拿(na)，贪腐抓(zhua)人会(hui)导(dao)(dao)致科室(shi)医疗水(shui)平发生滑坡甚至(zhi)断层，这个也(ye)是(shi)反腐过(guo)程当中，尽量的(de)(de)(de)(de)(de)给予(yu)核(he)心骨(gu)干(gan)更多的(de)(de)(de)(de)(de)机会(hui)的(de)(de)(de)(de)(de)根本原因（各省的(de)(de)(de)(de)(de)廉政账户可(ke)见一斑）。
鉴于目前金融体(ti)系(xi)的发达，这一(yi)类的科室(shi)骨干根本(ben)无法(fa)解释巨额(e)财产来源问题，金额(e)巨大，位微人轻，反而成为本(ben)次医疗反腐中(zhong)最容易中(zhong)招的群体(ti)。
3
第(di)三(san)，基建以及重大采购权利(li)的获取，通常是院(yuan)长级别。
这(zhei)一(yi)类的贪(tan)腐(fu)，涉及(ji)面巨大，金额通常以亿计，情(qing)节特别(bie)严重，通常查实，会导致(zhi)上下医疗体系的短暂瘫痪或者坍塌(ta)。这(zhei)个(ge)层级无法说太多，会导致(zhi)封号。
从上(shang)面三个层次(ci)可以看出，医疗(liao)贪腐有其特殊(shu)性，叠加传统(tong)文化对于(yu)医生极(ji)高的道德要求，通常非(fei)常容易导致口碑(bei)的逆转。此次(ci)反腐，网(wang)上(shang)一片欢(huan)腾(teng)即为(wei)说明。
医(yi)疗反腐会导致公(gong)立医(yi)院空心(xin)化(hua)吗？
网上(shang)盛传(chuan)，高压反腐会导致医(yi)生(sheng)跳槽私立医(yi)院(yuan)，享受(shou)高额薪(xin)水，公立医(yi)院(yuan)最终空心(xin)化(hua)。我只(zhi)能说，这(zhei)种说法部分理解市(shi)场，实际上不了解国情。
医(yi)生从公立医(yi)院(yuan)跳槽私(si)立医(yi)院(yuan)存在两(liang)个非常大的障碍：
1
来自(zi)心理上的(de)(de)，传(chuan)统文化中(zhong)的(de)(de)医(yi)(yi)(yi)生团队享(xiang)有非常(chang)(chang)高的(de)(de)社会(hui)地位(wei)，公(gong)众对医(yi)(yi)(yi)生的(de)(de)道德要求非常(chang)(chang)高，跳槽私立(li)(li)医(yi)(yi)(yi)院，会(hui)从公(gong)立(li)(li)属性转变为盈(ying)利属性，从求道者变成商人(ren)，这点对于公(gong)立(li)(li)医(yi)(yi)(yi)院体系内(nei)部(bu)，受(shou)到(dao)长期社会(hui)主义(yi)核心价值观熏陶，受(shou)到(dao)治(zhi)国齐家(jia)平天下教育的(de)(de)医(yi)(yi)(yi)生难以接受(shou)。
2
鉴于(yu)公(gong)立医(yi)院的(de)绝对强势地位，跳槽私立医(yi)院，显(xian)然是(shi)自绝于(yu)职场。从此各种协会的(de)委员，主(zhu)任(ren)委员基本与你(ni)绝缘。中国传承(cheng)千年的(de)学(xue)而优则仕文化，岂(qi)会被(bei)区(qu)(qu)区(qu)(qu)几个铜板所(suo)同化。
需要有(you)大(da)智慧，大(da)放(fang)弃，心思(si)通灵(ling)的医(yi)生才会(hui)放(fang)弃公立(li)医(yi)院(yuan)的工(gong)作(zuo)机(ji)会(hui)去到私立(li)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)。去私立(li)，爽(shuang)可(ke)能是真的爽(shuang)，不甘(gan)心可(ke)能也是真的不甘(gan)心。
所以(yi)，只(zhi)要国(guo)内(nei)医疗环(huan)境不(bu)(bu)(bu)发生(sheng)大(da)的(de)改变，公立医院空(kong)心化那是(shi)不(bu)(bu)(bu)可能的(de)，反而是(shi)在不(bu)(bu)(bu)确定的(de)年代(dai)，寻(xun)找(zhao)一(yi)条确定的(de)，社会(hui)地位高(gao)的(de)，时间(jian)成长性强(qiang)的(de)道路是(shi)一(yi)个(ge)大(da)趋势，这也是(shi)高(gao)考分数，医学(xue)生(sheng)屡创新高(gao)的(de)主要原因。
此(ci)次反腐之后会有(you)什(shen)么影响？
如果此次的(de)反腐还(hai)是(shi)以抓人为(wei)主(zhu)，可(ke)能不(bu)涉及到利益分配(pei)改革(ge)，监管制度建(jian)立，没有从逻辑上改变(bian)医生贪(tan)腐的(de)基本原因，很可(ke)能是(shi)运动(dong)性的(de)，区域化(hua)的(de)，片面化(hua)的(de)，短期(qi)的(de)。此次风波过后，伦敦还(hai)是(shi)伦敦，罗马(ma)还(hai)是(shi)罗马(ma)。
这种情况下(xia)，普通厂家和(he)代(dai)理(li)商只需要熬(ao)过(guo)这个(ge)冬天(tian)，到了明(ming)天(tian)夏天(tian)，还是可以回到以前的商业逻辑上来，医疗市场不会(hui)发生大的变化。
如果(guo)此次反腐之后，密集(ji)颁布监(jian)管条例，大幅推进UDI，建立全国(guo)收费联网(wang)，同(tong)时(shi)配合集(ji)采，统一降低(di)收费价格，那么行业就正(zheng)式进入淘汰(tai)赛。
市场端：
3-5年区(qu)间(jian)，90%的生(sheng)产(chan)厂商由于缺乏竞争力，短(duan)时(shi)间(jian)内暴毙，99%的代(dai)理(li)商作为(wei)白手套(tao)再也没有(you)存(cun)在(zai)价(jia)值(zhi)，小(xiao)部(bu)分(fen)被大型(xing)配送企业(ye)(ye)收编。大型(xing)龙(long)(long)头(tou)企业(ye)(ye)市场(chang)份额(e)极(ji)度扩(kuo)张，各个细(xi)分(fen)领域可能只(zhi)剩3-5家企业(ye)(ye)，由于没有(you)中(zhong)间(jian)商赚(zhuan)差价(jia)，且市场(chang)份额(e)剧增，龙(long)(long)头(tou)企业(ye)(ye)拥(yong)有(you)足够利润，大航(hang)海时(shi)代(dai)开启，国(guo)内龙(long)(long)头(tou)企业(ye)(ye)沿着(zhe)一带一路这(zhei)条线，以及金砖(zhuan)国(guo)这(zhei)个面，开始跨国(guo)企业(ye)(ye)新时(shi)代(dai)。
鼓励创新药(yao)品和器械，进行严格注(zhu)册数量保护，允许创新产品赚取高额利润(run)。
医生端：
均衡各(ge)科(ke)室利(li)益分配，且严(yan)格限制后(hou)勤队(dui)伍数量(liang)比例，除历(li)史遗(yi)留问(wen)题外，双轨变单(dan)轨。大(da)幅(fu)提高技术服(fu)务费用(yong)，大(da)幅(fu)降低非(fei)技术类(lei)费用(yong)。医生群(qun)体收入得到较大(da)提高。
|
