伴(ban)随(sui)着(zhe)智能(neng)监管子系统逐(zhu)步落地以及“两库”体系的正式应用，针(zhen)对医保基金(jin)的全流(liu)程监(jian)管框架得以顺利(li)搭建，未来能够依托大数据总结欺诈骗保(bao)行为规(gui)律，进而(er)实现(xian)更为精(jing)准的监(jian)管。
01
全流程监控
覆盖全国9成以上地区
近(jin)日，国家医(yi)保(bao)局官(guan)网公布了《对十四(si)届全(quan)国人大一次(ci)会(hui)议第6291号(hao)建议的(de)答(da)复(fu)》（简称《答(da)复(fu)》），对“利用人工智能技术促(cu)进医(yi)保(bao)基金监(jian)管(guan)工作高质量发展的(de)建议”做(zuo)出(chu)答(da)复(fu)。
《答(da)复》中指出，国家医保(bao)局在总结试点工(gong)作(zuo)的成效和经(jing)验的基础上，推(tui)动全(quan)国各地医保(bao)部门依托全(quan)国统一的医保(bao)信息平台，充分运用(yong)医保(bao)智能监(jian)(jian)管子系统，推(tui)进智能审核和监(jian)(jian)控工(gong)作(zuo)，通(tong)过智能监(jian)(jian)控的推(tui)广(guang)应用(yong)，实现医院端(duan)事(shi)前提(ti)醒、经(jing)办(ban)端(duan)事(shi)中审核、行政端(duan)事(shi)后(hou)监(jian)(jian)管的全(quan)流(liu)程防控。
智能(neng)监管子系(xi)统已在(zai)全(quan)国(guo)32个省、自治(zhi)区(qu)、直(zhi)辖(xia)市(shi)及新疆生产建(jian)设兵(bing)团医(yi)保部(bu)门(men)上线运行，覆盖全(quan)国(guo)9成以(yi)上的统筹地区(qu)。2022年，全(quan)国(guo)各级(ji)医(yi)保部(bu)门(men)通过智能(neng)监控(kong)拒付和追回医(yi)保资金38.5亿(yi)元。
在今(jin)年(nian)6月(yue)份(fen)的(de)国(guo)新办吹风会上，国(guo)家医(yi)疗保障局副局长颜(yan)清辉明确指出，在2023年(nian)底前实现(xian)智(zhi)能(neng)监(jian)管(guan)子系(xi)统(tong)覆盖(gai)所有的(de)统(tong)筹区(qu)，对全量的(de)医(yi)保结算数据开展(zhan)全面智(zhi)能(neng)审(shen)核(he)，初步(bu)实现(xian)全国(guo)智(zhi)能(neng)监(jian)控(kong)“一(yi)张网(wang)”，结合大数据应用试点工(gong)作，构(gou)建事前(qian)提醒、事中预警、事后监控(kong)的(de)全流程监(jian)督管理的(de)基金(jin)安全技(ji)术防线。
一位三甲医院(yuan)物价组的工作(zuo)人员表(biao)示(shi)，以(yi)往(wang)的医(yi)(yi)保基金监管主要集中在(zai)“事后(hou)惩(cheng)罚”，难以(yi)起到常态化(hua)震慑作用。且受(shou)制于(yu)“技术限制“与“规则不统(tong)一”等(deng)问(wen)题影响，在(zai)实时(shi)监控方(fang)面比(bi)较薄(bo)弱(ruo)，从而难以(yi)对(dui)医(yi)(yi)保基金实行有效率的监管。
据国家医保局消息，8月23日，国(guo)家医疗保障基金飞行检查贵州启(qi)动(dong)会在毕节市召开，这标志着2023年全国(guo)医疗保障基金飞行检查正式启(qi)动(dong)。
根据今年5月1日(ri)开始正式(shi)实施的(de)《医疗保障基金(jin)飞行检(jian)查管(guan)理暂(zan)行办法》，医疗保障智(zhi)能监控(kong)或(huo)者(zhe)大(da)数据筛(shai)查提示医疗保障基(ji)金可能存在重大(da)安(an)全风险的可启动(dong)飞行(xing)检查。
通过这种“现场”与(yu)“非现场”有(you)机(ji)结(jie)合的监(jian)管新模式，能够有(you)效的震慑医疗(liao)机(ji)构等被(bei)检查(cha)对象(xiang)，且能够形成长效机(ji)制(zhi)，更全面地(di)维护医保基(ji)金安全。
02
“两库”框架体系建成
每一笔结算都要智能审核
《答复(fu)》中(zhong)提到，智能(neng)审核(he)(he)和(he)监控知(zhi)识(shi)库(ku)、规则(ze)库(ku) (以(yi)下简称(cheng)“两库(ku)”)是智能(neng)审核(he)(he)和(he)监控的工(gong)作核(he)(he)心，其质量直接(jie)关系(xi)到智能(neng)监(jian)管子系(xi)统应用成效。具体到现实工作中，像“自动(dong)拦(lan)截“明确违(wei)规”等功能，均需要知识库和规则库作为判断(duan)的依(yi)据(ju)。
两库中(zhong)，知识库包(bao)(bao)括(kuo)法律法规(gui)(gui)和政策规(gui)(gui)范(fan)(fan)、医保信息业务编码(ma)、医药学(xue)知识、管理(li)(li)规(gui)(gui)范(fan)(fan)等内容。规(gui)(gui)则库分为政策类(lei)（30条(tiao)）、管理(li)(li)类(lei)（28条(tiao)）、医疗类(lei)（21条(tiao)），共包(bao)(bao)括(kuo)79条(tiao)规(gui)(gui)则。
具体到医用耗材方面，规(gui)则(ze)涉及“耗材限(xian)(xian)新(xin)生儿使用”、“耗材限(xian)(xian)儿童使用”、“耗材超(chao)限(xian)(xian)定(ding)报(bao)销总额”这三(san)方面。
国家医(yi)保(bao)(bao)局在(zai)《答(da)复》中指出，智能监管子系(xi)统通(tong)过规(gui)则的运行(xing)来规(gui)范(fan)定点医(yi)药(yao)机构的诊疗行(xing)为(wei)，对医(yi)务(wu)(wu)人(ren)员(yuan)不合(he)理的诊疗、检查、开药(yao)行(xing)为(wei)实时提醒，引导医(yi)务(wu)(wu)人(ren)员(yuan)自觉(jue)遵守临(lin)床诊疗规(gui)范(fan)和医(yi)保(bao)(bao)管理政策，依法合(he)规(gui)、合(he)理规(gui)范(fan)开展(zhan)医(yi)药(yao)服务(wu)(wu)，确保(bao)(bao)医(yi)保(bao)(bao)基金安(an)全高(gao)效、合(he)理使用，保(bao)(bao)护参保(bao)(bao)人(ren)享受(shou)规(gui)范(fan)医(yi)疗服务(wu)(wu)的权益。
今(jin)年6月份的国新办吹风会上，国家医保局(ju)医疗保障事业管理中(zhong)心负责人隆学文曾就(jiu)“两库”体系(xi)在日常工作中(zhong)的应用进行(xing)了讲解。
比如儿童用的药(yao)，只能给儿童开，假如开给成人，系统就(jiu)会通(tong)过(guo)年龄和儿科药(yao)的逻(luo)辑校验，发(fa)现(xian)违背(bei)这一逻(luo)辑，就(jiu)会对(dui)这一现(xian)象自动发(fa)出预警。医保经(jing)办机(ji)构(gou)每天每一笔结(jie)算(suan)都(dou)要应用智(zhi)能审核和智(zhi)能监(jian)控“两库”进(jin)行(xing)审核，发(fa)现(xian)疑点(dian)、查出问题。医疗机(ji)构(gou)可以通(tong)过(guo)智(zhi)能监(jian)控，对(dui)医务(wu)人员明显(xian)违规的行(xing)为进(jin)行(xing)自动提醒(xing)和拦截，对(dui)可疑违规行(xing)为进(jin)行(xing)实时提醒(xing)。
在医保基金的(de)(de)(de)审核(he)与(yu)监控(kong)方面，“智能”的(de)(de)(de)效率(lv)远超人力，以往那些(xie)视为(wei)“隐(yin)蔽”的(de)(de)(de)违规行为(wei)将无(wu)处(chu)遁形，这对于医疗机构和(he)生(sheng)(sheng)产企业都产生(sheng)(sheng)更(geng)强的(de)(de)(de)约束作用(yong)。
03
排名靠前耗材
被重点监控
《答复》中指出，2022年开(kai)始，依托全国统一的医保信(xin)息平台，建立反欺诈数据(ju)监(jian)测(ce)(ce)专区(qu)，研究开(kai)发(fa)了(le)“虚假住院”“医保药品倒(dao)卖”“医保电(dian)子凭证套现(xian)”“重点药品监(jian)测(ce)(ce)分析”等大数据(ju)模(mo)型，并会同公(gong)安部开(kai)展数据(ju)研判(pan)，共发(fa)现(xian)涉案(an)线索2000余条(tiao)，部门协同积极推(tui)进逐条(tiao)落地核查、立案(an)侦办，取得了(le)初步成效(xiao)。
2023年，国家(jia)医(yi)保局(ju)将在大(da)(da)数(shu)据(ju)(ju)监(jian)(jian)管(guan)(guan)方面着(zhe)重(zhong)(zhong)发力，开展(zhan)大(da)(da)数(shu)据(ju)(ju)监(jian)(jian)管(guan)(guan)试点，通(tong)过强化已有医(yi)保反(fan)欺诈大(da)(da)数(shu)据(ju)(ju)模(mo)型(xing)应用(yong)，推(tui)动建(jian)立一批重(zhong)(zhong)点领域的反(fan)欺诈大(da)(da)数(shu)据(ju)(ju)模(mo)型(xing)，逐步构建(jian)非现(xian)(xian)场监(jian)(jian)管(guan)(guan)和现(xian)(xian)场监(jian)(jian)管(guan)(guan)有机结合的监(jian)(jian)管(guan)(guan)新模(mo)式，推(tui)进(jin)医(yi)保基(ji)金监(jian)(jian)管(guan)(guan)能力提(ti)升。
在医(yi)保基金智能监管中，大数据是其重(zhong)要(yao)的(de)技术支(zhi)撑。例如：《2023年医(yi)保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》明确提出(chu)，要聚焦重点(dian)药品、耗材。运用好现有的(de)监测大数据，对2022年医保结算费用排(pai)名(ming)靠(kao)前重点(dian)药品耗材的(de)基金使(shi)用情况予(yu)以(yi)监测，对其他出现异常(chang)增(zeng)长(zhang)的(de)药品、耗材等，也要予(yu)以(yi)重点(dian)关注(zhu)，分析其中可能存在的(de)欺诈骗保行为，并予(yu)以(yi)严(yan)厉打击。
2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：
在医保飞检(jian)中，大数据也将起到重要的(de)助力作用。本(ben)次(ci)医保基(ji)金飞检(jian)聚焦在医学影像检(jian)查、临(lin)床检(jian)验、康复等领(ling)域，均包(bao)含冗杂(za)繁(fan)多(duo)的(de)资料信息，单凭人(ren)力难以进(jin)行高效精准(zhun)的(de)审查监(jian)管(guan)。而在大(da)数据技(ji)术的(de)助力下，以往(wang)那些隐蔽的(de)、难以被发现的(de)问(wen)题都将无所遁形。
国(guo)家医保局在《回复(fu)》中指出，下(xia)一(yi)步将研究出台(tai)《关于全面推进医疗(liao)保障基(ji)金智能(neng)(neng)审(shen)核和监(jian)控的通知(zhi)》，推动智能(neng)(neng)监(jian)管子系统覆盖所(suo)有(you)统筹地区，对(dui)全量医保结算(suan)数据开(kai)展(zhan)全面智能(neng)(neng)审(shen)核，实现全国智能(neng)(neng)监(jian)控“一(yi)张网”，构建(jian)事前提(ti)醒、事中(zhong)审(shen)核、事后监(jian)管的全流程监(jian)督(du)管理的基(ji)金安全防线。
随着医(yi)保智能监(jian)管(guan)(guan)子系统(tong)全面落地，未来的医(yi)疗监(jian)管(guan)(guan)将(jiang)呈(cheng)现出(chu)全新态势(shi)，市场环(huan)境也将(jiang)得以净化。
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